Sterben ohne Schmerzen
Die Angst davor, qualvoll zu sterben, ist bei vielen Menschen groß – aber meist unbegründet. Gute Nachrichten kommen aus der Palliativ- und Schmerzmedizin.
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„Ich habe keine Angst vor dem Sterben, ich möchte bloß nicht dabei sein, wenn es passiert.“ Mit diesem Satz bringt Woody Allen auf humorvolle Weise auf den Punkt, was viele Menschen bewegt: Weniger der Tod selbst macht ihnen Angst, sondern vielmehr die Vorstellung, dabei leiden zu müssen und unerträgliche Schmerzen zu haben. Tatsächlich sind gerade schwere Erkrankungen wie fortgeschrittener Krebs häufig mit körperlichen und seelischen Qualen verbunden.
Die gute Nachricht ist: Die Palliativ- und Schmerzmedizin hat heute sehr wirkungsvolle Medikamente dagegen. „Bei weit über 90 Prozent unserer Patientinnen und -patienten können wir die Schmerzen am Lebensende kontrolliert und mit akzeptablen Nebenwirkungen behandeln“, sagt Prof. Sven Gottschling, Chefarzt des Zentrums für Palliativmedizin und Kinderschmerztherapie am Universitätsklinikum des Saarlandes.
Leider würden viele Ärztinnen und Ärzte sterbenskranken Menschen viel zu oft sagen, dass sie mit der Therapie am Ende seien und nichts mehr für sie tun können. Genau das befördere aber die eher diffuse Angst vor unerträglichen Schmerzen. „Es ist mir wichtig zu betonen, dass wir immer helfen können. Niemand muss am Lebensende körperliche Qualen, Übelkeit, Luftnot oder furchtbare Ängste aushalten. Schmerzen am Lebensende, insbesondere wenn es sich um Krebsschmerzen handelt, sind Akutschmerzen. Und die sind viel einfacher behandelbar als chronischer Schmerz.“
Mittel der Wahl seien Opioide, also Morphin und seine Verwandten. „Morphin ist nicht nur eines der wirksamsten Schmerzmedikamente, es hat auch deutlich weniger Nebenwirkungen als viele Schmerzmedikamente, die man einfach so in der Apotheke bekommt“, betont der Mediziner. Richtig und unter ärztlicher Kontrolle angewendet, mache es nicht süchtig, schädige die Organe nicht und führe auch nicht dazu, dass man nur noch vor sich hindämmere. „Klar ist aber auch, dass alle Medikamente irgendwelche Begleiteffekte haben, etwa Müdigkeit oder Übelkeit. Ein Medikament ohne Nebenwirkungen hat mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch keine Hauptwirkung,“ gibt Gottschling zu bedenken. „Die meisten Nebenwirkungen bekommen wir gut in den Griff und sie sind in der Regel besser auszuhalten als starke Schmerzen.“
Schmerztherapie ist hochindividuell
Schmerztherapie sei hochindividuell und werde im Verlauf immer wieder auf ihre Wirksamkeit überprüft. Bei einigen Patienten reiche schon eine ganz niedrige Dosierung eines Morphin-Präparats, um schmerzfrei zu sein. „Aber wir können die Dosis auch in ganz feinen Abstufungen erhöhen und übrigens auch wieder verringern.“ Im Gegensatz zu anderen Medikamenten habe Morphin keine Dosisobergrenze. „Wenn es nötig ist, können wir auch 1.000 Milligramm oder noch deutlich mehr verabreichen. Und selbst dann sind einige Patienten weiterhin völlig klar und orientiert.“
Nachlass regeln
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Es gebe nur wenige Ausnahmefälle, bei denen die Therapie nicht mehr befriedigend anschlage. Das sei bei Schmerzen aber selten der Fall, sondern eher bei Luftnot. „In diesen Fällen haben wir die Möglichkeit einer palliativen Sedierung mit abschirmenden Medikamenten, um die Situation erträglicher zu machen.“ Dabei wird in aller Regel ein Morphin mit einem Beruhigungsmittel wie Valium oder anderen Benzodiazepinen kombiniert. Durch einen Perfusor, also eine Spritzenpumpe, lässt sich die Vergabe sehr fein steuern. „Möglich ist auch, einen Menschen nur nachts in einen kontrollierten Dämmerschlaf zu versetzen, damit er tagsüber vielleicht noch Dinge regeln oder bewusst Besuch empfangen kann.“
Wenn Kommunikation nicht mehr möglich ist
Nicht alle Patientinnen und Patienten können am Lebensende klar äußern, ob, wo und welche Art von Schmerzen sie haben. Das gilt beispielsweise für Menschen mit fortgeschrittener Demenz bzw. Alzheimer. Aber nicht nur: „Wir gehen davon aus, dass etwa 70 Prozent aller Menschen kurz vor ihrem Tod nicht mehr klar kommunizieren können“, sagt Gottschling. In solchen Fällen arbeite man mit Beobachtungsskalen, wie beispielsweise der BESD-Skala. Damit können professionelle Pflegekräfte und Ärzte, aber auch Angehörige unter anderem Atmung, Gesichtsausdruck und Körpersprache beobachten und notieren. „Für mich heißt es dann: Im Zweifel für die Patientin oder den Patienten. Wenn jemand extrem unruhig ist und ich vermute, dass das mit Schmerzen zusammenhängt, gebe ich Schmerzmittel. Lässt die Unruhe dann nach, lag ich richtig. Wenn nicht, muss ich weiter nach der Ursache suchen.“
Ziel einer palliativmedizinischen Versorgung ist es immer, das Sterben erträglich zu machen. Das kann in einem Krankenhaus oder einem Hospiz geschehen, aber auch zu Hause in den eigenen vier Wänden. Seit 2007 haben in Deutschland gesetzlich Krankenversicherte, die lebensbegrenzend erkrankt sind und einen erhöhten Versorgungsbedarf haben, einen Rechtsanspruch auf aufsuchende Palliativversorgung.
Wie konkrete Beschwerden am Lebensende gelindert werden können:
Luftnot:
In den letzten Lebenswochen haben bis zu 70 Prozent aller Palliativpatientinnen und -patienten Atemnot. Noch häufiger (bis zu 95 Prozent) sind Menschen mit chronischen Lungenerkrankungen oder Herzschwäche davon betroffen. „Kein anderes Symptom löst so viel existenzielle Panik aus“, weiß Palliativmediziner Gottschling. Zugleich verschlimmere die Angst zu ersticken die Atemnot noch. „Tatsächlich versterben allerdings nur sehr wenige Patienten wegen akuter Luftnot.“
Wichtig ist zunächst zu klären, warum jemand an Luftnot leidet, ob zum Beispiel ein Lungenflügel kollabiert ist oder ob es eine Flüssigkeitsansammlung im Brustkorb gibt. Wenn sich dagegen Metastasen in der Lunge befinden oder jemand COPD im Endstadium hat, lässt sich die Ursache nicht mehr behandeln. Dann geht es darum, die Beschwerden zu lindern, etwa durch beruhigende Worte, Körperkontakt oder eine angenehmere Haltung. Helfen können außerdem Medikamente, die die Sauerstoffaufnahme in der Lunge verbessern. „Wenn das nicht reicht, sorgen wir mit Morphin oder einem anderen Opioid dafür, die Unruhe und Angst zu lindern. Dafür reicht meist schon eine ganz niedrige Dosis als Nasenspray.“ Gehe die Luftnot mit großer Panik einher, könne man das Morphin-Präparat mit Beruhigungsmitteln kombinieren und so für eine palliative Sedierung sorgen.
Übelkeit und Erbrechen
Unter Übelkeit leiden etwa 40 Prozent aller Sterbenskranken, häufig als Nebenwirkung einer Chemotherapie oder der Schmerzmedikamente. „Wir versuchen, das immer vorausschauend gleich mitzubehandeln“, erklärt Gottschling. So werden bei einer Opioid-Therapie in den ersten Tagen vorbeugend auch sogenannte Antiemetika verabreicht. In der Regel sei die Übelkeit nach wenigen Tagen weg oder auf einem erträglichen Maß. Allerdings können übelkeitslindernde Medikamente auch selbst wieder Nebenwirkungen haben, insbesondere Mundtrockenheit, Verstopfung und verstärkte Müdigkeit. Bei leichter Übelkeit gibt es darüber hinaus auch nicht medikamentöse Möglichkeiten, für Linderung zu sorgen: etwa eine Aromatherapie, Akupunktur oder Akupressur.
Verstopfung
Die meisten Nebenwirkungen von Morphin-Präparaten verschwinden meist nach kurzer Zeit, nur eine nicht: Verstopfung. „Opioide docken an bestimmten Rezeptoren im Darmtrakt an und das hat zur Folge, dass Nahrung und Speisebrei deutlich langsamer durch den Darm transportiert werden. Bei ansonsten gesunden Menschen helfen dann Bewegung und viel trinken. Bei schwerstkranken und häufig bettlägerigen Patientinnen und Patienten ist das keine Option. „Auch klassische Abführmittel wirken bei einer Opioid-bedingten Verstopfung nicht“, so Gottschling. „Damit es nicht zu einer gravierenden Verstopfung oder gar einem Darmverschluss kommt, setzen wir frühzeitig sogenannte peripher wirkende µ-Opioidrezeptor-Antagonisten (PAMORA) ein. Das sind Gegenspieler der Opioide, die gezielt an den betreffenden Rezeptoren im Magen-Darm-Trakt andocken und damit verhindern, dass das Opioid hier andockt. Die schmerzlindernde Wirkung der Opioide im zentralen Nervensystem beeinträchtigen PAMORAs hingegen nicht.“
Angst
„Wir erleben sehr häufig, dass unsere Patientinnen und Patienten tagsüber noch recht gefasst sind, aber nachts, wenn es dunkel wird, Ängste sie überkommen“, berichtet Gottschling. Auch dafür gebe es sehr wirkungsvolle beruhigende Medikamente wie beispielsweise Benzodiazepine. „Sie sollten aber immer erst der zweite Schritt sein. Viel wichtiger ist es, die konkreten Ängste anzusprechen, mit einer Ärztin oder einem Psychologen darüber zu reden. Palliativmedizin ist eine sprechende Medizin und man kann mit guten Gesprächen sehr Heilsames bewirken.“ Manchmal helfe es schon, wenn jemand die Hand halte, nachts ein Licht angelassen werde, vertraute Personen da seien. „Erst, wenn all das nicht ausreicht, sollte man Sterbenskranken angstlösende Medikamente geben.“
TEXT: Kristina Simons
FOTOS: curated lifestyle / Unsplash, Bewan Goldswain / iStock, Pink House Organics /Stocksy, Masha Kotliarenko / Unsplash, Fischer Verlag
Zum Weiterlesen
Der Palliativmediziner Sven Gottschling berichtet aus der Praxis: wie wir uns auf das Sterben vorbereiten und als Angehörige damit umgehen können. „Leben bis zuletzt“ von Sven Gottschling und Lars Amend ist 2018 im S. Fischer Verlag erschienen.
